カッピング（吸玉）施術 同意書・確認書

カッピング（吸玉）は、カップを皮膚に密着させて陰圧をかける施術です。

当サロンでは、アーユルヴェーダのマルマや中医学の経絡・経穴などの考え方を参考にしながら、

お客様の体調や皮膚の状態を確認し、吸引の強さ・時間・施術部位を調整して行います。

カッピング後には、円形の赤み・紫色などの跡が一時的に残ることがあります。これは皮膚・皮下組織に対する陰圧による

反応の一つです。なお、カッピングの跡の色だけから、内臓の病気や健康状態を診断することはできません。

 

1．施術を受けられない・または医療機関への確認が必要な場合

安全のため、以下に該当する方は施術をお断りする、または医師等への確認後に施術を行う場合があります。

□ 血液・出血に関すること

□血友病などの出血性疾患がある
□血小板が少ないなど、出血しやすい状態がある
□血液を固まりにくくする薬を服用している（抗凝固薬・抗血小板薬など）
□出血が止まりにくいと言われたことがある
□強い内出血・あざができやすい

※抗凝固薬などを服用している方は、カッピングによる皮下出血が強くなる可能性があるため、自己判断で薬を中止せず、

必要に応じて主治医へご相談ください。

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□ 心臓・血管・循環器に関すること

□心臓病・重い循環器疾患がある
□血圧が著しく高い、または低い
□血栓症・静脈血栓塞栓症などの既往がある
□その他、医師から身体への強い刺激を控えるよう指示されている

※循環器疾患がある方は、病状や治療内容によって対応が異なるため、必要に応じて医療機関への確認をお願いします。

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□ 皮膚に関すること

□施術部位に傷・出血・炎症・感染・湿疹・皮膚疾患がある
□日焼けなどで皮膚が強くダメージを受けている
□傷あと・瘢痕ができやすい
□皮膚が非常に弱い、またはあざができやすい

　　　　

カッピングは皮膚の変色、火傷、感染、瘢痕などが起こる可能性があります。

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□ 体調・その他

□発熱している
□強い倦怠感、体調不良がある
□飲酒している、または飲酒後で酔いが残っている
□妊娠中、または妊娠の可能性がある
□手術直後・大きなけがの回復中である
□がんの治療中、または治療後で主治医から注意を受けている
□その他、現在治療中の病気がある

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上記に該当しなくても、当日の体調や皮膚の状態を確認した結果、施術を延期または中止する場合があります。

 

2．飲酒について

飲酒後は施術をお受けいただけません。

飲酒した状態では体調の変化を正確に把握しにくく、施術中の気分不良などへの対応にも影響するためです。

□本日は飲酒していません。

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3．カッピング後に起こる可能性がある反応

カッピング後には、以下のような一時的な反応が起こることがあります。

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● 円形の赤み・紫色・茶色など

吸引によって皮膚や皮下組織に反応が起こり、円形の跡が残ることがあります。

色の濃さや消えるまでの期間には個人差があります。数日〜1週間程度で薄くなることが多い一方、長く残る場合もあります。

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● だるさ・眠気・疲労感

施術後に一時的にだるさや眠気を感じる場合があります。

強い症状が続く場合は、施術者へご連絡いただき、必要に応じて医療機関へご相談ください。

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● 軽いかゆみ・違和感

カッピングした部位に、軽いかゆみ・違和感・軽い痛みなどが生じる場合があります。

強いかゆみ、腫れ、発疹などが続く場合はご相談ください。

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● 水疱（すいほう）

吸引が強い場合や皮膚の状態によっては、まれに水疱（水ぶくれ）が生じることがあります。

水疱ができた場合は、自分でつぶしたり皮を剥いだりせず、清潔に保ってください。

水疱が大きい、痛み・赤み・腫れが強い、膿が出る、発熱があるなどの場合は、医療機関への相談をおすすめします。

 

4．施術後の注意事項

施術当日は、

□激しい運動を避ける
□長時間の入浴・サウナ・強い温熱刺激を避ける
□飲酒を控える
□十分な水分をとる
□カッピング跡を強くこすらない
□カッピング跡がある部分への強いマッサージ・刺激を避ける

など、身体の状態をみながらゆっくりお過ごしください。

カッピングの跡は一時的なものですが、色の濃さや消退までの期間には個人差があります。

 

5．施術についての確認

私は、上記の説明を読み、カッピングについて理解しました。

また、現在の健康状態・服薬状況・飲酒の有無などについて、施術者に正しく申告しました。

カッピングによって一時的な皮膚変化、痛み、かゆみ、だるさ、水疱などが生じる可能性があることを理解しています。

施術中に痛み・熱さ・気分不良などを感じた場合は、すぐに施術者へ伝えます。

施術後に気になる症状が生じた場合は、必要に応じて医療機関へ相談します。

以上を理解したうえで、カッピング（吸玉）施術を受けることに同意します。

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